Ossessioni e Compulsioni: cosa sono e come curarle. Il Disturbo Ossessivo Compulsivo.
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Il disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è caratterizzato da pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che si impongono nella mente del soggetto e innescano ansia e di conseguenza “obbligano” la persona ad attuare azioni ripetitive materiali o mentali al fine di neutralizzare la sofferenza generata dal contenuto delle ossessioni.
Nello specifico, le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi intrusivi e ripetitivi, percepiti come incontrollabili da chi li sperimenta. Tali idee sono sentite come disturbanti e solitamente giudicate come infondate o eccessive. Coloro che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo possono temere oltremodo lo sporco, i germi e/o le sostanze disgustose; possono essere terrorizzati di procurare inavvertitamente danni a sé o ad altri (di qualunque natura: di salute, economici, emotivi, ecc.), di poter perdere il controllo dei propri impulsi diventando aggressivi, perversi, autolesivi, ecc.; Possono avere dubbi persistenti rispetto al sentimento che nutrono verso il partner o rispetto al proprio orientamento sessuale, anche se solitamente riconoscono che tutto ciò non è giustificato. Le ossessioni del disturbo ossessivo-compulsivo attivano emozioni sgradevoli e molto intense, quali paura, disgusto, colpa, con il conseguente bisogno di fare il possibile per rassicurarsi e gestire il proprio disagio. Le compulsioni tipiche del disturbo ossessivo compulsivo, dette anche cerimoniali o rituali, sono comportamenti ripetitivi (come controllare, lavare/lavarsi, ordinare, ecc.) o azioni mentali (pregare, ripetere formule, contare) finalizzati a contenere il disagio emotivo provocato dai pensieri e dagli impulsi che caratterizzano le ossessioni sopra descritte. Le compulsioni diventano facilmente rigide regole di comportamento e sono decisamente eccessive, talvolta bizzarre agli occhi degli osservatori.
Ad oggi, le ricerche scientifiche dimostrano che la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale si avvale di protocolli la cui validità ed efficacia sono ampiamente comprovati.
Psicoterapia Cognitivo Comportamentale Classica (CBT).
La CBT è da sempre considerata una terapia molto efficace per la cura del DOC tanto da essere considerata dall' American Psychiatric Association trattamento di prima scelta; in altre parole, la ricerca basata su dati scientifici suggerisce che la psicoterapia cognitivo comportamentale e la terapia che funziona di più nella cura delle ossessioni e delle compulsioni con percentuali di guarigioni che sfiorano il 70% dunque più efficace della sola terapia psicofarmacologica.
Il successo della CBT nella cura del DOC e spiegato dal fatto che il docker presenta numerose credenze disfunzionali sia relative alle fisse che alle emozioni "negative che derivano da esse (ansia, senso di colpa, disgusto etc.) intrappolandolo nel DOC. La CBT, dopo un accurata raccolta d'informazioni, ricostruisce assieme al paziente i circoli viziosi e di mantenimento che contribuiscono a cronicizzare le ossessioni e i rituali compulsivi, inoltre utilizzando la psicoeducazione lo psicoterapeuta fa comprendere al paziente come i tentativi di liberarsi dalle ossessioni attraverso le strategie di evitamento e soppressione paradossalmente, nel medio e lungo periodo, cronicizzano il DOC; in altre parole, le soluzioni e i rimedi che l'individuo mette in atto per controllare le ossessioni e l'ansia trasformano semplici contenuti mentali in Disturbo Ossessivo Compulsivo. Vediamo con un esempio come le credenze disfunzionali alimentano il DOC:
Contenuto Intrusivo: Pensiero che i genitori possano fare un incidente
Credenza: Sarebbe terribile! Devo assolutamente impedirlo...se succedesse sarebbe colpa mia e non potrei perdonarmelo!
Emozione: Ansia
Soluzione: Rituali scaramantici...formule scaccia guai
Il fatto che non sia avvenuto nessun incidente fa ritenere al docker che il rituale scaramantico funziona e quindi lo metterà in atto tutte le volte che si presenta una fissa simile o identica; fondamentalmente, tutti i rituali si basano su questa pseudo logica tanto che l'individuo non è disposto a rinunciare o accettare qualsiasi rischio. Le ossessioni e le compulsioni si cronicizzano anche per via delle credenze disfunzionali che il docker ha sull'ansia innescata dalle fisse, in sostanza è convinto che l'ansia non solo può essere pericolosa ma rimarrà per sempre se egli non prende provvedimenti; questa credenza è alla base dell'urgenza e dall'automatismo che porta il docker a compulsare. La demolizione di questa credenza e alla base della strategia ritenuta più efficace nella cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo chiamata Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP).
L'EPR consiste nell'esporre gradualmente il docker a stimoli ansiogeni ( interni o esterni) per un tempo più lungo di quello che egli normalmente è disposto a tollerare (esposizione) con la consegna di astenersi (prevenzione) dal mettere in atto i rituali (comportamentali o mentali). Prima dell'esposizione l'individuo viene informato circa il principio che sta alla base dell'ERP chiamato Curva di Abituazione dell'Ansia che consiste nel fatto che l'ansia e le altre emozioni tendono, dopo un certo perido di tempo, a decrescere spontaneamente riducendo significativamente l'intensità fino, dopo una serie di esposizioni, all'estinzione completa.L'ERP va implementata con molta attenzione e nella giusta tempistica, non prima che l'alleanza terapeutica venga stabilità altrimenti il paziente rischia di spaventarsi e abbandonare la cura, quest'ultimo deve essere ben motivato poiché L'ERP, almeno all'inizio, comporta il sacrificio di tollerare un ansia più intensa di quella che si è disposti a tollerare.
E' importantissima la gradualità e la costanza poiché salti pindarici e occasionali potrebbero scoraggiare il paziente e portarlo alla rinuncia, piccoli passi ma costanti sono sicuramente quelli che funzionano meglio nel medio e lungo periodo ed in oltre riducono la probabilità di ricadute; al pazienze non viene imposto nessun compito, il terapeuta lo incoraggia con un atteggiamento di realistico ottimismo sostenendolo nei momenti di difficoltà. L'ERP è sicuramente un ottimo rimedio per combattere le ossessioni e le compulsioni tanto che i sintomi del DOC possono ridursi dell'80%, allo stesso tempo è una cura impegnativa poiché richiede impegno e costanza che non tutti i pazienti sono disposti e questo spiega perche una percentuale significativa di pazienti non è disposta a farla o abbandona dopo poche sedute.
L'ERP può presentare dei problemi logistici come la difficoltà a ricostruire situazioni ansiogene verosimili (si pensi a chi presenta il DOC da pulizia domestica mentre è indifferente allo sporco in altri luoghi) o la scarsa accettabilità della terapia nei bambini o negli adolescenti che molto spesso rifiutano la cura, l'implementazione dell'ERP richiede, almeno nella prima fase, anche più sedute alla settimana il che può comportare costi economici non accessibili a tutti. Per ovviare a queste problematiche la psicoterapia cognitivo comportamentale per la cura del DOC è stata integrata con strategie di terza generazione che, secondo le prime ricerche scientifiche, sembrano rivelarsi molto efficaci.
La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale di Terza Generazione
Da un decennio i protocolli CBT per la cura del DOC si sono arricchite di nuovi e promettenti approcci che hanno ulteriormente aumentato l’efficacia di questo modello nella terapia delle ossessioni e delle compulsioni. In particolare, l’Acceptance and Commitment (ACT) e l’uso trasversale della Mindfulness costituiscono le novità di maggior risalto in grado di dare un contributo potenzialmente straordinario nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo, ma quali sono le caratteristiche di queste “nuove cure? Perche funzionano? Per rispondere a queste domande dobbiamo prima comprendere come funziona il DOC e quali sono i rimedi e le soluzioni che il docker mette in atto per ridurre l’ansia associata alle ossessioni; sappiamo che una delle caratteristiche principali di chi soffre di DOC è quella di attribuire un importanza eccessiva ai pensieri e agli altri contenuti mentali tanto che pensare a qualcosa di scabroso, come un pensiero sessuale inaccettabile, equivale ad averlo messo in atto e quindi produce vissuti sgradevoli come quello di sentirsi un depravato o un pervertito.
Considerando l’inaccettabilità di questi vissuti, il docker sente il dovere di sbarazzarsene ingaggiando una guerra con le fisse che avrà come conseguenza quella di aumentare la frequenza e l’intensità delle ossessioni in un circolo vizioso che si autoalimenta. Se, dunque, come provano le ricerche scientifiche più recenti, gli esseri umani non hanno il potere di controllare i contenuti mentali ma solo i comportamenti, quale approccio bisogna favorire nei confronti delle ossessioni? A questa domanda rispondono in maniera geniale e contro intuitiva l’ACT e la minfulness suggerendo una atteggiamento che prevede di accostarsi a contenuti mentali in maniera disponibile e non giudicante in modo tale da sperimentarli nella loro vera natura di contenuti mentali innocui e transitori piuttosto che fatti terribili. Questa “semplice” intuizione a portato i ricercatori a sviluppare modelli per la cura del DOC sempre più efficaci ed accettabili in grado di aiutare gli individui a “liberarsi” da fisse e rituali.
Ma come funzionano l’ACT e la Mindfulness? L’ACT, acronimo di Acceptance end Commitment Therapy sviluppata da Heys e Harris, si basa su due pilastri:
l’acceptance, ovvero la disponibilità ad accettare in maniera non giudicante i contenuti mentali (pensieri, emozioni, ricordi, immagini, impulsi etc.) che si presentano in conseguenza della normale attività cognitiva e che nel DOC vengono letti come fatti minacciosi ed inaccettabili di cui bisogna sbarazzarsene. Per facilitare l’accettazione dei pensieri e osservali nella loro vera natura l’ACT si serve, tra le altre strategie, di metafore ed esercizi esperienziali che aiutano l’individuo a decentrarsi e cogliere la differenza tra il contenitore (egli stesso) ed il contenuto (pensieri, immagini, impulsi etc.) imparando a riconoscere le fisse come un innocuo e transitorio rumore mentale. Questa nuova cura per il Disturbo Ossessivo Compulsivo prevede un protocollo specifico che si sta rivelando molto efficace arricchendo ulteriormente la possibilità di liberarsi dal DOC.
Commitment è una parola anglosassone che in italiano si può tradurre con il termine impegno o significato, nell’ACT il commitment rappresenta il secondo pilastro della cura e, fondamentalmente, consiste in tutte quelle strategie che aiutano il paziente a scegliere i valori autentici che danno significato alla propria vita e stimolare comportamenti coerenti con questi valori. Nella cura del DOC il commtment è di fondamentale importanza perché il docker imprigionato dalle ossessioni e dai rituali, messi in atto per liberarsi dall’ansia, spesso vive una vita povera che comporta solo sofferenza; spesso gli individui con DOC pensano che per poter iniziare a vivere bisogna prima sconfiggere il disturbo, questa credenza, ovviamente, paralizza la vita dell’individuo rendendola triste e poco impegnata. Nell’ACT l’accettazione dei contenuti mentali e la ricerca di valori e comportamenti impegnati sono medicine che nella cura del DOC vanno somministrate contemporaneamente.
La mindfulness (kaba zin) è attualmente considerata una delle più efficaci strategie in grado di alleviare la sofferenza umana compresa quella prodotta dalle ossessioni e dalle compulsioni. La mindfulness si basa su semplici assunti che, messi in pratica attraverso gli esercizi di meditazione, promuovono un nuovo e più salutare modo di approcciarsi ai contenuti mentali e ai fatti esterni; la “consegna” fondamentale che l’individuo che si avvicina a questo approccio deve rispettare e quella di porre intenzionalmente l’attenzione su particolari sensazioni come, ad esempio, quelle promosse dal contatto del proprio corpo con la superficie oppure quelle che derivano dalla respirazione e, nello stesso tempo, riconoscere quando la mente ci distrae dal compito riportando gentilmente la attenzione sulle sensazioni.
La mindfulness invita a rapportarsi con la propria mente in maniera curiosa, non giudicante e gentile sperimentando i contenuti mentali (pensieri, immagini, fisse, impulsi etc.) nel momento stesso in cui si manifestano riportandoli, in questo modo, alla loro vera natura di prodotti della mente innocui e transitori. Considerando questa premessa, risulta evidente come la minfulness possa rappresentare un rimedio straordinario nella cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo poiché spezza il circolo vizioso derivato dalle fisse e dai rituali. Come più volte sottolineato il vero problema del DOC non è rappresentato dalla natura dei contenuti mentali ma dal significato che vi si attribuisce; il docker valuta alcuni pensieri come pericolosi ed intraprende nei loro confronti una guerra infinita nel vano tentativo di sbarazzarsene che lo porterà ad essere sempre più assorbito dalle ossessioni e, di conseguenza, a compulsare.
Una terapia del DOC basata sulla mindfulness può favorire un modo più funzionale di rapportarsi ai pensieri e nello stesso tempo aumentare l’attenzione consapevole nel qui e ora che, comprensibilmente, avrà ripercussioni positive sui sintomi del disturbo. Come fare mindfulness? Fondamentalmente esistono due modalità, una che prevede l’utilizzo di esercizi strutturati e l’altra che insegna a vivere in maniera mindfulness nell’esperienza della vita quotidiana; naturalmente gli esercizi strutturati hanno la finalità di addestrare alla seconda modalita. Tra gli esercizi strutturati figurano la meditazione seduta, il body scan e la meditazione camminata. Come è facile intuire, queste nuove terapie per la cura del DOC rappresentano soluzioni che aumentano ulteriormente la probabilità di liberarsi da fisse e rituali potendo essere integrate in modelli già collaudati come la psicoterapia cognitivo comportamentale, altre volte l’ACT e la mindfulness possono costituire le uniche alternative all’ Esposizione con Prevenzione della Risposta nel caso abbastanza frequente, che il paziente la rifiuti. Altri casi in cui questi protocolli possono risultare più efficaci della CBT classica sono:
Il trattamento del DOC nei bambini e negli adolescenti. Ricerche (…..) suggeriscono che l’ACT registra un minor tasso di abbandono rispetto all’ERP ed è, dunque, considerata molto più accettabile; in particolare, l’accettabilità della terapia gioca un ruolo fondamentale nella cura di bambini e adolescenti ossessivi che possono non comprendere i “sacrifici” imposti dall’ERP. L’utilizzo degli esercizi esperienziali e, soprattutto, di metafore, utilizzati dall’ACT sembrano essere molto più graditi agli adolescenti probabilmente perche meno invasive e più dolci.
Ossessioni pure. Personalmente, ritengo che la mindfulness e l’ACT siano molto efficaci nel trattamento delle ossessioni pure poiché queste nuove terapie si propongono di ridurre la significatività dei pensieri riportandoli alla loro vera natura di “rumore mentale” innocuo e transitorio. Nelle ossessioni sessuali, aggressive, religioso o relazionali le fisse hanno il potere di evocare emozioni (ansia, disgusto, senso di colpa) proprio come se l’individuo avesse agito il pensiero; in altre parole, l’individuo soffre al solo pensare di poter commettere qualcosa come se egli non avesse il potere di decidere cosa fare e cosa no. Riuscire a riportare questi contenuti mentali nella loro vera dimensione favorendone l’accettazione comporterebbe un abbassamento della guardia che implicherebbe una riduzione della frequenza delle ossessioni ed un minor bisogno a compulsare.
Casi in cui non è possibile implementare l’ERP. Come accennavamo, alcuni pazienti presentano delle resistenze a mettere in pratica l’ERP mentre altri abbandonano la terapia perche considerata troppo impegnativa; altre volte, per motivi tecnici, risulta difficile ricostruire in studio una gerarchia di eventi in grado di evocare lo stesso disagio che il paziente sperimenta in natura. In questi casi l’ACT e la Mindfulness costituiscono alternative valide all’ERP nella terapia del DOC
Trattamento Farmacologico del DOC
Considerando l’impatto del DOC sui pazienti, appare comprensibile coltivare la speranza che un farmaco possa curare definitivamente il disturbo o, quantomeno, alleviarne significativamente la sintomatologia possibilmente in poco tempo, senza effetti collaterali e per sempre; purtroppo, siamo ancora lontani dall’aver a disposizione uno psicofarmaco antiossessivo con queste caratteristiche anche se la psicofarmacologia oggigiorno mette a disposizione farmaci che, all’incirca nella metà dei casi, si sono rivelati efficaci. Il primo farmaco ha dimostrare la propria efficacia nella cura delle ossessioni e delle compulsioni è stato la clomipramina (Anafranil) appartente alla classe degli antidepressivi triciclici la cui assunzione, oltre ai benefici, tutta una serie di effetti collaterali che, in alcuni casi se ne sconsiglia l’uso.
Recentemente, alla clomipramina si sono affiancati gli antidepressivi SSRI che si sono rivelati più sicuri e con minori effetti collaterali; questa classe di farmaci agisce aumentando la disponibilità di serotonina negli spazi intersinaptci che, come le ricerche hanno dimostrato, riveste un ruolo chiave in diversi disturbi psicopatologici tra cui il DOC. La serotonina è un messaggero chimico che facilita l’informazione tra i neuroni favorendo, in questo modo, un adattamento funzionale al contrario, quando la disponibilità del neurotrasmettitore è insufficiente, i messaggi arrivano in maniera lenta o errata cosi da compromettere il normale funzionamento dell’individuo. Alla classe degli
SSRI fanno parte diverse molecole come la fluovoxamina, il citalopram, la sertralina, la fluoxetina e la paroxetina - nella tabella 1 sono riassunti i principi attivi e i nomi commerciali dei principali farmaci-. Generalmente, il dosaggio per curare il DOC è più alto rispetto a quello utilizzato per il trattamento della depressione cosi come risulta essere significativamente maggiore, rispetto al depressione, (circa 10/12 settimane) il tempo di latenza che precede i benefici.
Un altro discorso a parte va fatto per le Benzodiazipine (Tavor, Xanax, Lexotan, En, ecc.) che, generalmente, non rappresentano una soluzione efficace nella cura del DOC, quanto meno nel medio e lungo termine, per il fatto che questi farmaci hanno la caratteristica di sviluppare tolleranza, ovvero necessità di aumentare progressivamente la dose per ottenere l’effetto ansiolitico desiderato, che può condurre ad un serio rischio di dipendenza. Purtroppo, a causa della loro capacità di abbassare notevolmente i livelli d'ansia in poco tempo, le benzodiazepine costituiscono un rimedio a cui molti pazienti si affidano complicando, di fatto, la situazione. In alcuni casi, per esempio quando il DOC è accompagnato da tic o quando il paziente non ha sufficiente insighit rispetto alla bizzarria o all'esagerazione dei rituali compulsivi alla terapia classica possono essere aggiunti antipsicotici atipici come l'olanzapina (Ziprexa), il risperdone (Risperdal) o la quietapina (Seroquel).
Terapia Integrata
Recentemente, sempre più linee di ricerca sponsorizzano l'efficacia del modello integrato (Psicoterapia Cognitivo Comportamentale associata a psicofarmaci specifici) nella terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Il modello integrato, che prevede uno continuo scambio di informazioni tra i terapeuti, garantisce una maggiore efficacia quando il corteo sintomatologico del disturbo presenta particolari condizione come , ad esempio, l'associazione di un quadro depressivo franco, la gravita dei sintomi, la presenza di comorbidità oppure quando il paziente manifesta scarsa consapevolezza rispetto alle ossessioni e alle compulsioni.
In Particolare, l'approccio integrato favorisce la cura del DOC quando ai sintomi classici si associa un Episodio Depressivo Maggiore (circa il 30% dei casi) condizione che ostacola significativamente la risoluzione della sintomatologia del Disturbo. L'approccio integrato garantisce risultati anche nel lungo termine poiché è risaputo che il solo trattamento farmacologico oltre a produrre benefici in circa la metà dei casi presenta l'inconveniente, oltre agli effetti collaterali, delle quasi certa ricaduta alla sospensione del farmaco. La psicoterapia cognitivo comportamentale associata ai farmaci oltre ad aumentare ulteriormente l'efficacia della cura riduce significativamente la probabilità di ricaduta dopo la sospensione della terapia farmacologica garantendo una miglior gestione del DOC.
